祝贺！我院荣获南充市病历评比二等奖

　　为进一步促进病历质量持续改进

　　提高病历书写内涵质量

　　12月25日

　　南充市病案质控中心年会暨

　　病历质控与病案管理专项培训会议

　　在南充市东华大酒店召开

　　会议对2020年度全市病历质量进行评比

　　南充市高坪区人民医院

　　神经外科任小勇主治医师书写的病历

　　荣获二等奖

　　多年来，南充市高坪区人民医院为规范临床医师的病历书写记录，提高病历书写质量，医院成立了病历评审专家组，医务部每月组织病历评审专家开展运行病历、急诊病历、输血病历、终末病历的质控评比。

　　院内优秀病历评选

　　病历书写的重要性

　　1.病历是指医务人员在诊疗工作中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。

　　2.病历是医务人员对通过问诊、查体、实验室及器械检查、诊断与鉴别诊断、治疗、护理等全部医疗活动收集的资料，进行分析、归纳、整理形成的临床医疗工作的全面记录。它反映了疾病发生、发展、转归和诊疗情况的全过程，是临床医师进行正确诊断、抉择治疗和制定预防措施的科学依据。

　　3.病历既是医院管理、医疗质量和业务水平的反映，也是临床教学、科研和信息管理的基本资料，同时也是医疗服务质量评价、医疗保险赔付参考的主要依据。

　　4.病历是具有法律效力的医疗文件，是涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据，病历书写中应特别重视相关的法律问题，如落实书写者的责任、反映患者的知情权和选择权、病历内容的真实完整和连续性、相关证据的收集等等。我国卫生部已对病历书写作出严格规范与要求，严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或抢夺病历资料。患者也有权复印或复制门诊病历、住院病历、体温单、医嘱单、检验报告、医学影象资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录等。

　　5.书写完整而规范的病历是每个医师必须掌握的一项临床基本功，各级医师必须以高度负责的精神和实事求是的科学态度来对待，努力学习和刻苦练习，认真地写好病历。